Prontuário Eletrônico — Jornada do Paciente

01

Identificação & Admissão

Dados cadastrais e da guia — base do faturamento

Nome completo *

Data de nascimento *

Sexo

CPF *

CNS (Cartão SUS)

Convênio / Operadora *

Nº carteirinha *

Plano / Acomodação

Validade da carteira

Nº guia autorização *

Senha de autorização

Nº atendimento

Data/hora admissão *

Caráter do atendimento *

Tipo de internação

Setor / Leito

Médico responsável *

CRM / UF *

Especialidade

02

Anamnese & Exame Físico

História clínica que sustenta a indicação

Queixa principal *

História da doença atual (HDA) *

Antecedentes pessoais

Antecedentes familiares

Alergias

Medicamentos em uso

Exame físico *

PA (mmHg)

FC (bpm) / FR (irpm)

Temp (°C) / SpO₂ (%)

Peso (kg) / Altura (m)

03

Hipóteses Diagnósticas (CID-10)

CID coerente com procedimentos evita glosa técnica

CID-10 *	Descrição *	Tipo

04

Procedimentos (TUSS)

Código + justificativa clínica em cada item

Cód. TUSS *	Descrição do procedimento *	Data/hora *	Qtd	Via / Acesso

Justificativa clínica dos procedimentos *

05

Materiais & OPME

Lote e registro ANVISA são obrigatórios em OPME

Código *	Descrição do material *	Tipo	Qtd *	Lote	Reg. ANVISA

Justificativa de uso de OPME (se houver)

06

Medicamentos Administrados

Registro do que foi efetivamente administrado (checagem)

Medicamento *	Dose *	Via *	Data/hora *	Profissional

07

Prescrição Médica Completa

Itens vigentes: fármacos, dietas, cuidados

Tipo	Item / Medicamento *	Dose / Apres.	Via	Frequência *	Duração

Observações da prescrição

08

Evolução Clínica

Evolução diária sustenta diárias e taxas cobradas

Data/hora *	Evolução *	Profissional / CRM

09

Desfecho & Alta

Fechamento da jornada e da conta hospitalar

Tipo de desfecho *

Data/hora do desfecho

CID-10 da alta

Resumo de alta / epicrise *

Orientações pós-alta

Retorno agendado